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深度分析南通升降機側翻墜落事件

文章出處:未知作者:天銳機械人氣:發表時間:2019-01-16 15:30【

    2018年9月2日上午11時許,南通興東機場一在建工地升降操作平臺突發側翻事故,共造成4名工人死亡3名工人受傷。目前,有關部門正對事故原因展開調查。據了解,興東機場改擴建工程新建航站樓51974平方米、站坪連接帶2萬平方米,新增1萬平方米的站坪,新建航管樓及塔臺、機務場務特種車庫等相關附屬設施;項目總投資12.7999億元。
南通升降機傾斜圖
南通升降機傾斜圖2
    經專家調查分析,作業人員違章作業,未將液壓升降平臺四個支撐打開就進行升降作業,導致液壓升降平臺處于不穩定狀態是該事故發生的主要原因。此外,根據產品說明書,該液壓升降平臺在四個支撐打開的情況下,最大額定載荷500公斤。經了解,液壓升降平臺上7人重量約490公斤,在四個支撐未打開的情況下,已經形成了嚴重超載,導致液壓升降平臺發生一定傾斜和位移,平臺上載荷重心產生的傾翻力矩超出此時輪胎工況受力狀態下的抗傾翻力矩,致使液壓升降平臺瞬間側翻。因此,超載是該事故發生的重要原因。
    事故直接原因:
    作業人員違章作業,未打開液壓升降平臺四個支撐進行升降作業;加之液壓升降平臺上7人形成的超載,液壓升降平臺剛下降時突然向南側側翻倒地導致人員傷亡。
    事故間接原因:
    (1)室內裝飾施工單位安全管理混亂,投標文件中項目部全體管理人員未到崗履職,致使施工組織不嚴密;未按規定開展安全教育和培訓工作;未按照要求對作業人員實施技術交底;液壓升降平臺未通過驗收擅自使用;安全檢查和隱患排查不到位。
    (2)監理單位未對工程進行有效監理,對室內裝飾施工單位施工備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題未予以制止;對室內裝飾施工單位的液壓升降平臺未能通過驗收擅自使用的行為,制止不力;未及時發現和督促施工單位消除事故隱患。
    (3)總承包單位未履行總承包安全生產管理義務,未與相關單位簽訂安全管理協議,明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施;未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調;項目經理未按要求到崗履職。
    (4).建設單位未認真履行建設方管理責任,未與總承包單位、施工單位簽訂安全管理協議;對室內裝飾施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題管理不到位。
    (5)代建單位未認真履行管理責任,對室內裝飾施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題管理不到位。
    (6)屬地建筑施工監管部門對建筑施工管理不到位,對室內裝飾施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題監管不到位。
    事故發生經過
    9月2日6:30,深圳瑞和公司南通興東機場航站區改擴建室內裝飾工程項目部(以下簡稱深圳瑞和公司項目部)班組長孟令水在新建航站樓二層(7.5米出發層2-17∽2-18交2/E∽F軸區域)安排王保全、張凡群、田家亭、崔學華、張凡柱、劉學杰6人在屋頂管桁架上安裝角鐵和掛安全網。田家嶺、韓義華在航站樓二層地面編安全網,張慶東給角鐵打孔,孟令水負責現場管理、協調施工。
    10:40左右,孟令水接到電話叫他到路口去接人,孟令水就叫田家嶺、韓義華一起去拿盒飯。當時,王保全、張凡群、田家亭、崔學華、張凡柱、劉學杰等6人在屋頂管桁架上安裝角鐵和掛安全網,張慶東在二層地面給角鐵打孔。孟令水等3人先到一樓送盒飯的地方拿盒飯,孟令水拿了兩份飯就去路口接人到宿舍吃飯。
    孟令水等3人離開后,張慶東在未打開液壓升降平臺(剪叉式液壓升降作業車)四個支撐的情況下,站在液壓升降平臺上操作液壓升降平臺升至屋頂管桁架下方接王保全等6人到地面吃飯。當6人接至液壓升降平臺后,張慶東操作液壓升降平臺剛下降時,液壓升降平臺突然向南側側翻倒地。
    11:00左右,正在3.8米夾層通道量尺寸和放定位線的深圳瑞和公司項目部施工員錢國華聽到“轟”的一聲后,就爬腳手架到二層,跑到出事地點,看到液壓升降平臺倒在地上,平臺前面地上倒了7個人,其中有3人喊救命。錢國華馬上打電話給深圳瑞和公司項目部施工現場實際負責人陳衛平說:“工地出大事了,升降車倒下來了”。陳衛平告訴錢國華一定要保護好現場,趕緊打“120”。錢國華先后撥打了“120”和“110”。田家嶺、韓義華拿著盒飯走到樓梯口聽到有東西倒地的聲音,就趕緊跑到出事地方。韓義華打電話給孟令水說“出大事了,升降臺倒了,你趕緊過來”,孟令水就從宿舍跑到事故現場?,F場幾人沒有敢動傷員,怕造成二次傷害,等待“120”救護車到來。
    事故應急救援情況
    “120”救護車來了之后,錢國華、孟令水、陳衛平等人協助醫護人員把3名受傷人員抬上救護車送至醫院搶救,另外4名受傷人員經醫護人員檢查已死亡,后送殯儀館。3名受傷人員經醫院全力搶救,其中1名傷者經搶救無效,于當日死亡;另2名傷者已脫離生命危險,仍在醫院治療。
    接到事故報告后,南通市委、市政府主要領導和相關領導第一時間作出批示。通州區政府、區安監局、公安局、興東機場公司、南通市建設中心等相關單位及部門負責人立即趕赴事故現場,開展應急救援處置和善后工作。副市長吳永宏帶領市公安、城建、質監、安監、國資委等部門負責人趕赴事故現場,指導事故救援、事故調查及善后工作。國家住建部、省公安廳、省住建廳、省安監局也立即派人趕赴現場,了解事故情況,并對事故善后處置、事故調查提出指導意見。
    三、人員傷亡和事故直接經濟損失情況
    事故共造成5人死亡、2人受傷。直接經濟損失約650萬元。
    (一)死亡人員
    1.崔學華,略;
    2.張慶東,略;
    3.田家亭,略;
    4.劉學杰,略;
    5.張凡柱,略。
    (二)受傷人員
    1.張凡群,略;
    2.王寶全,略。
    相關事項調查情況
    (一)現場勘察情況
    事故發生后,事故調查組聘請5名專家,對事故現場進行勘察,情況如下:
    1.事故設備情況。事故設備為液壓升降平臺(剪叉式液壓升降作業車),型號:QYLY0.5-16,額定載荷:500千克,工作高度:16米,工作臺面長2.812m,寬1.6m,設備出廠編號為:1806140,出廠日期為2018.6,有產品合格證,制造廠為:濟南華工液壓機械有限公司。
    2.現場勘察情況?,F場測量該液壓升降平臺側翻高度約15.47m,查看液壓油缸等構件,有慣性伸展現象,根據事故第一現場目擊證人證詞及測量了鋪設安全網的屋頂管桁架下弦高度15.3m,該液壓升降平臺事故發生時的實際作業高度約13.8m。側翻事故液壓升降平臺呈南北方向態勢,平臺損傷嚴重,部分構件變形、損壞。事故液壓升降平臺底盤、工作臺均設有可升降的操作手柄。液壓升降平臺底座四個防傾覆支撐未伸出打開。液壓升降平臺的鋼結構、連接件、液壓系統、傳動系統等,未發現因產品質量引發事故的痕跡。
    專家分析報告(節選)
    1.作業人員違章作業,未將液壓升降平臺四個支撐打開進行升降作業,導致液壓升降平臺處于不穩定狀態是該事故發生的主要原因。
    2.根據產品說明書,該液壓升降平臺在四個支撐打開的情況下,最大額定載荷500公斤。經了解,液壓升降平臺上7人重量約490公斤,在四個支撐未打開的情況下,已經形成了嚴重超載,導致液壓升降平臺發生一定傾斜和位移,平臺上載荷重心產生的傾翻力矩超出此時輪胎工況受力狀態下的抗傾翻力矩,致使液壓升降平臺瞬間側翻。因此,超載是該事故發生的重要原因。
    在事故調查中作偽證和指使他人作偽證情況
    1.于波,深圳瑞和公司項目部項目經理。9月13日詢問筆錄反映:9月5日、7日所做筆錄中項目管理人員到崗情況作了虛假陳述。
    2.錢國華,深圳瑞和公司項目部施工員。9月9日詢問筆錄反映:“錢國華指使孟令水說液壓升降平臺上面有4個人,下面有3個人,以減輕責任”,致使相關人員作了虛假陳述。
    事故性質
    經調查認定,南通興東機場航站區改擴建工程“9·2”液壓升降平臺側翻高處墜落較大事故是一起生產安全責任事故。
南通升降機傾斜事故法院判決
    事故責任認定及處理建議
    (一)建議移送司法機關追究刑事責任的人員
    1.張慶東,深圳瑞和公司項目部技工。違反操作規程,未打開液壓升降平臺四個支撐進行升降作業,導致液壓升降平臺側翻,對事故的發生負有直接責任。
    處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。鑒于其在該事故中死亡,不再追究其相關責任。
    2.陳衛平,深圳瑞和公司項目部施工現場實際負責人(未持有資格證書)。對施工現場安全管理混亂,施工組織不嚴密;未按規定開展安全教育和培訓工作;未按照要求對作業人員實施技術交底;液壓升降平臺未通過驗收擅自使用;安全檢查和隱患排查不到位,對事故發生負有主要責任。
    處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。
    3.于波,深圳瑞和公司項目部項目經理。作為該項目部安全生產第一責任人,未到崗履行安全生產管理職責,在事故調查中作偽證,對事故發生負有主要責任。
    處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。
    4.于振龍,深圳瑞和公司項目部安全員(未持有資格證書)。未能有效履行安全員職責,未按規定對新進員工開展安全教育和培訓,對液壓升降平臺未通過驗收擅自使用的違規情況,未予制止;安全檢查和隱患排查不到位,對事故發生負有主要責任。
    處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。
    5.顧云標,建設監理公司南通興東機場航站區改擴建工程總監理工程師。未按《建設工程監理規范》(GB50319-2013)履行總監理工程師職責,對室內裝飾施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職情況監理不到位;對液壓升降平臺未能通過驗收擅自使用的行為,制止不力;未及時發現和督促施工單位消除事故隱患,對事故發生負有主要責任。
    處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。
    (二)建議企業內部處理的人員
    1.孟令水,深圳瑞和公司項目部班組長。擅自使用未通過驗收的液壓升降平臺,現場管理不到位,對事故發生負有重要責任。
    處理建議:由深圳瑞和公司給予其辭退處理。
    2.陸孝先,建設監理公司室內裝飾工程專業監理工程師。未履行監理責任,對施工單位的升降平臺未能通過驗收擅自使用的行為,制止不力,對事故發生負有重要責任。
    處理建議:由建設監理公司按公司有關規定對其進行嚴肅處理。
    (三)建議給予行政處罰、政務處分的人員
    1.葉志彪,深圳瑞和公司法定代表人、總經理。作為公司安全生產第一責任人,履行安全生產領導職責不到位,對事故發生負有重要責任。
    處理建議:由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之有關規定,建議對其處上一年年收入40%的罰款。
    2.錢國華,深圳瑞和公司項目部施工員(未持有資格證書),在事故調查中指使他人作偽證。
    處理建議:由南通市安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第13條之有關規定,建議對其處上一年年收入90%的罰款。
    3.招慶洲,中建八局公司南通興東機場航站區改擴建工程項目部項目經理。未與相關單位簽訂安全管理協議,明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施;未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調;未按要求到崗履職。對事故發生負有重要責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門給予其警告處分。同時,由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之有關規定,建議對其處上一年年收入40%的罰款。
    4.宇文晨旻,興東機場公司建設與資產管理部副經理,主持部門工作,室內裝飾工程發包人代表。未有效履行工作職責,對施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題管理不到位。對事故發生負有重要責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門給予其記過處分。建議興東機場公司撤銷其發包人代表身份。同時,由南通市安監局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條之有關規定,建議對其處10000元人民幣的罰款。
    5.王海洪,興東機場公司總經理,南通興東機場航站區擴建工程項目協調人。未與總承包單位、施工單位簽訂安全管理協議;對施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題管理不到位。對事故發生負有領導責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門給予其警告處分。同時,由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之有關規定,建議對其處上一年年收入40%的罰款。
    (四)建議給予政務處分的人員
    1.周俊林,男,***員,南通市建設中心質量安全督導處處長,南通興東機場航站區改擴建工程項目負責人。未認真履行管理職責,對施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題管理不到位。對事故發生負有責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門給予其警告處分。
    2.倪勇兵,男,***員,南通市建設中心副主任,負責工程項目組織實施、現場管理等。對分管工作管理不到位,對事故發生負有領導責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
    3.宋宇,男,***員,通州區建筑工程管理局建筑安全生產監督站副站長,負責對南通興東機場航站區改擴建工程項目監管。對建筑施工管理不到位,對施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題監管不到位。對事故發生負有責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門給予其警告處分。
    4.曹云峰,男,通州區建筑工程管理局副局長,負責區內建筑工程安全生產監管等,分管區安監站等。對分管工作管理不到位,對事故發生負有領導責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門給予其警告處分。
    5.陸建兵,男,***員,通州區建筑工程管理局局長,主持局全面工作。對通州區建筑領域的安全生產工作管理不到位,對事故發生負有領導責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
    6.劉學軍,男,***員,通州區副區長,分管城建領域工作。對分管工作管理不到位,對事故發生負有領導責任。
    處理建議:由有干部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
    建議給予行政處罰的單位
    1.深圳瑞和公司安全管理混亂,投標文件中項目部全體管理人員未到崗履職,施工組織不嚴密;未實際開展安全教育和培訓工作;未按照要求對作業人員實施技術交底;液壓升降平臺未通過驗收擅自使用;安全檢查和隱患排查不到位,對事故發生負有主要責任。
    處理建議:由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項的規定對其處78萬元罰款。由南通市城建局對其作出2年內不得在南通市從事有關經營活動的懲戒。
    2.建設監理公司未對工程進行有效監理,對施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題監理不到位;對施工單位的升降平臺未能通過驗收擅自使用的行為,制止不力;未及時發現和督促施工單位消除事故隱患,對事故發生負有重要責任。
    處理建議:由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項的規定對其處72萬元罰款。
    3.中建八局公司未履行總承包安全生產管理義務,未與相關單位簽訂安全管理協議,明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施;未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調;項目經理未按要求到崗履職,對事故發生負有責任。
    處理建議:由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項的規定對其處60萬元罰款。
    4.興東機場公司未認真履行建設方管理責任,未與總承包單位、施工單位簽訂安全管理協議,對施工單位備案的項目部全體管理人員未到崗履職的問題管理不到位,對事故發生負有責任。
    處理建議:由南通市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項的規定對其處60萬元罰款。
    建議問責單位
    1.責成通州區建筑工程管理局向通州區政府作出深刻書面檢查,同時抄送南通市監委,南通市安委辦。
    2.責成南通市建設中心向南通市政府作出深刻書面檢查,同時抄送南通市監委,南通市安委辦。
    3.責成通州區政府向南通市政府作出深刻書面檢查,同時抄送南通市監委,南通市安委辦。
    事故防范措施建議
    1.深圳瑞和公司要強化安全生產主體責任落實,嚴格遵守安全生產法律法規,認真落實安全生產管理制度,按要求派駐項目管理人員到崗履職,加強對施工現場的安全管理;要針對事故大都是從業人員違章作業導致,以及建筑施工人員流動性大的特點,認真落實崗前安全教育培訓要求,強化從業人員安全意識,提高操作技能,經培訓考核合格才能上崗作業;強化安全技術交底,切實提高工人安全意識;加強安全隱患排查整治,發現問題和隱患要及時整改消除,杜絕違章行為,嚴防類似事故發生。
    2.建設監理公司要切實落實安全管理監理規范和實施細則,督促各施工單位將安全生產制度及安全生產協議落實到位;加強對施工單位項目管理人員到崗情況進行檢查;強化施工現場的安全監理,對已進場經檢驗不合格的工程材料、構配件、設備,應要求施工單位限期將其撤出施工現場;發現事故隱患,及時要求施工單位整改;及時發現和糾正違章違規行為,發現險情要及時采取有效措施。
    3.中建八局公司要增強安全生產法制意識和安全生產責任意識,尤其是增強總承包單位安全生產責任意識,切實履行總承包管理責任;加強對分公司、項目部管理人員安全生產法律法規知識培訓,以切實提升安全生產意識,提升安全管理水平;加強對工程建設和安全生產的全面、全過程管理,嚴格程序,嚴格把關,指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調,定期進行安全檢查,發現事故隱患及時督促整改。
    4.興東機場公司和南通市建設中心要切實增強安全生產責任意識,進一步明晰安全生產職責,加強綜合管理和協調,簽訂安全管理協議;加強對施工單位項目管理人員到崗情況的檢查;督促施工、監理等單位落實安全責任,加強施工現場安全管理,確保各方責任主體履職到位。
    5.通州區建筑工程管理局要認真落實屬地管理和行業管理責任,嚴格按照職責范圍內相關規定對轄區在建工程,特別是重點施工項目認真落實督促、檢查和指導工作,督促各方責任主體落實安全責任;要加強對施工企業和施工現場的安全監管,督促建設單位、施工單位和監理單位落實法定的安全生產管理義務;加大對違法行為的查處力度,堅決遏制各類事故發生。
    6.通州區政府要認真貫徹落實《**中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》,堅持安全發展,切實加強安全生產工作組織領導;充分認識加強建筑施工領域安全生產工作的極端重要性,督促建筑業企業嚴格落實安全生產主體責任,切實抓好各項安全生產政策措施的落實;要結合事故教訓和本區域安全監管重點,針對建筑工程領域非法轉包、以包代管、包而不管等問題,督促區建筑管理部門強化執法,堅決對建筑施工參建各方的違反行為“零容忍”。督促區行政許可部門依法、嚴謹進行行政許可工作。

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